SOLICITUD DE ENROLAMIENTO DE INSTITUCIONES DE SALUD A LA PLATAFORMA DE CALIFICACIÓN DE ENFERMOS TERMINALES
En el marco de la Ley N° 21.309, que establece el otorgamiento de un beneficio previsional para las personas calificadas como enfermos terminales, a continuación, se presenta el formulario para solicitar el enrolamiento de la Institución de Salud a la cual usted representa. Este enrolamiento debe ser solicitado por el Director Médico del establecimiento o en su defecto, por un Administrador designado por el Director Médico de la institución de Salud. Es obligatorio, para la aprobación de la solicitud, adjuntar el respaldo que acredite la calidad de Director Médico de la institución.
IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Rut del Establecimiento
*
Por favor ingrese un RUT válido.
Debe ingresar un RUT válido
Nombre completo Establecimiento
*
Por favor ingrese el nombre con al menos un carácter.
Sede de Clínica o Centro Médico, en caso de corresponder
Por favor ingrese la sucursal con al menos un carácter..
Dirección
*
Por favor ingrese la dirección.
Debe ingresar el domicilio
Región
*
Por favor seleccione una región.
Seleccionar la región
Comuna
*
Por favor seleccione una comuna.
Seleccionar la comuna
IDENTIFICACIÓN DEL(A) DIRECTOR(A) MÉDICO(A) O SU EQUIVALENTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (debe adjuntar documento que acredite su nombramiento en el cargo)
Nombre
*
Por favor ingrese el nombre.
RUT
*
Por favor ingrese un RUT válido.
Debe ingresar un RUT válido
Correo Electrónico Institucional
*
Por favor ingrese el correo.
Este correo será usado para envío de información, colocar correo válido y no se aceptarán correos personales
Tipo de cargo
*
Titular
Suplente
Por favor seleccione el tipo de cargo
Documento
*
Por favor ingrese el documento de acreditación.
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA NOMBRADA COMO USUARIO(A) ADMINISTRADOR(A) TITULAR:
Nombre
*
Por favor ingrese el nombre.
RUT
*
Por favor ingrese un RUT válido.
Debe ingresar un RUT válido
Cargo
*
Por favor ingrese el cargo.
Correo Electrónico Institucional
*
Por favor ingrese el correo.
Este correo será usado para envío de información, colocar correo válido y no se aceptarán correos personales
Teléfono
*
Por favor ingrese el teléfono, debe ser numérico y su largo mayor o igual a 8.
Debe ingresar el teléfono
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA NOMBRADA COMO USUARIO(A) ADMINISTRADOR(A) SUPLENTE:
Nombre
*
Por favor ingrese el nombre.
RUT
*
Por favor ingrese un RUT válido.
Debe ingresar un RUT válido
Cargo
*
Por favor ingrese el cargo.
Correo Electrónico Institucional
*
Por favor ingrese el correo.
Este correo será usado para envío de información, colocar correo válido y no se aceptarán correos personales
Teléfono
*
Por favor ingrese el teléfono, debe ser numérico y su largo mayor o igual a 8
Debe ingresar el teléfono
Declaro bajo juramento que la información consignada en la presente solicitud de enrolamiento es correcta, completa y fiel expresión de la verdad
Una vez creados los usuarios autorizados para acceder a la plataforma respectiva (*), me comprometo a utilizar la información de los afiliados que solicitan la emisión de un certificado, únicamente para los fines que motivan la presente declaración de conformidad a lo establecido en la ley Nº 19.628 sobre Protección de la Vida Privada y a mantenerla bajo la más estricta confidencialidad.
El declarante que, con el objeto de conseguir o facilitar la obtención indebida de los beneficios que establece la ley Nº 21.309, para sí o para terceros, ocultare información o proporcionare antecedentes falsos, en perjuicio de cualquier involucrado en la presente gestión, podrá ser objeto de las acciones que al efecto establece la ley y sancionado con las penas que establecen los artículos 210 y 467 del Código Penal.
(*) Usuario autorizado: Director Médico/Administrador autorizado por Director Médico
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